quinta-feira, 28 de julho de 2011

Fisioterapia na Paralisia Braquial Obstétrica

As lesões traumáticas do plexo braquial que acometem o recém-nascido durante o parto estão se tornando menos freqüentes nos dias atuais, pelo desenvolvimento das técnicas obstétricas e pela melhor assistência neonatal. No entanto, os casos afetados continuam a necessitar dos cuidados
ortopédicos e fisioterápicos durante boa parte de sua vida, com considerável custo social e familiar e com resultados frequentemente insatisfatórios.


A Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, utiliza a seguinte classificação da paralisia braquial obstétrica (PBO).


Tipo

Raízes

Manifestações

Erb-Duchenne(paralisia alta)

C5 a C7

Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido.

Perda da abdução e da rotação externa do braço. Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido. Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão. Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador

Klumpke(paralisia baixa)

C8 e T1

Flexão do cotovelo e supinação do antebraço.

Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar. Reflexo bicipital e radial presentes. Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos

Completa

C5 a T1

Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes



O mecanismo de lesão é um afastamento da cabeça em relação ao ombro, causando o estiramento das raízes nervosas e conseqüente dano estrutural. É o resultado de um parto laborioso onde houve lesão neuronal por tração ou avulsão das fibras do plexo braquial durante as manobras obstétricas quando do desprendimento do ombro do recém nascido.

Em geral, as fibras superiores do plexo são as mais acometidas , porém sofrem avulsão mais raramente que as fibras inferiores, ou seja, as fibras mais caudais tendem a ter mais lesões por neurotmesis enquanto as mais craniais tendem à lesão por neuropraxia.

Esse tipo de trauma fechado também pode ser observado no parto em apresentação cefálica após o desprendimento da cabeça quando o obstetra a traciona junto com o pescoço da criança para desprender o ombro, principalmente o direito que cavalga na púbis materna explicando-se essa maior incidência visto a maior frequência de apresentações cefálicas em oblíquo anterior esquerdo, nesse caso o ombro direito preso no estreito inferior é que sofre tração levando à lesão neuronal.

Outros fatores também pertinentes são: macrossomia fetal (principalmente se acima de 4 kg), diabete materno , distocia de ombro e mãe de idade avançada.

A incidência dessa patologia chega a ser 1 em cada 4000 crianças, embora venha diminuindo com o avanço da tecnologia, visto que os obstetras podem prever a ocorrência e evitá-la.

As manifestações clínicas como atrofia, hipomobilidade, edema, hematomas são indicativas. A eletroneuromiografia pode ser utilizada principalmente nos três primeiros meses objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.

Toda criança com PBO deve ser investigada quanto a presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastoideo e lesão cerebral.

O prognóstico varia de acordo com a gravidade da lesão do plexo. Porém, o prazo máximo de recuperação varia de 1 a 18 meses. Normalmente é de 4 a 5 meses para as lesões superiores e 7 a 9 meses para as lesões inferiores.

A avaliação fisioterápica inicia com os movimentos ativos e dos refexos, como o de Moro (assimetria). O tratamento fisioterapeutico se baseia em promover boas condições possíveis para recuperar a capacidade funcional em proporcionar condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir a função, logo após a regeneração das estruturas nervosas e em treinar o controle motor mediante exercícios.

De acordo com o protocolo clínico do Ministério da Saúde do Kwait, o tratamento se baseou em cinco fases:

Fase 1: Duas semanas

Tem por objetivo orientar o cuidador quanto a manuseios e posicionamentos da criança nas atividades de vida diária, como manter o braço em supinação e rotação externa, sempre alinhar a cabeça da criança na linha média; não permitir que o bracinho fique solto, mantendo-o fletido sobre o peito (porém não por muito tempo); e nunca puxar a criança pelo bracinho afetado.

A fisioterapia neste momento consiste em mobilizar passivamente o ombro, cotovelo e articulações do punho.

Fase 2: Duas semanas a quatro meses

Esta fase tem por objetivo melhorar a ADM (com exercícios suaves), a sensibilidade e a força muscular; manter o desenvolvimento motor da criança dentro dos padrões da normalidade, observando se há compensações com padrões de movimentos inadequados.

Os exercícios de descarga de peso devem ser utilizados para aumentar a propriocepção e a co-contração.




Fase 3: Quatro a seis meses

Neste estágio, o programa dos estágios 1 e 2 continuam, sendo necessário encorajar atividades bimanuais para prevenir a heminegligência. Atividades que aumente a mobilidade, força, propriocepção, reações de retificação, equilíbrio e de proteção também são importantes neste momento.

Estágio 4: Seis meses a um ano de vida

Os objetivos dos programas anteriores permanecem. Nesta fase é perceptível a melhora de força e coordenação no braço afetado, porém ainda é necessário atividades que estimule funções específicas.


Estágio 5: Um a quatro anos de vida

É necessário prev
enir o desuso do membro comprometido, assim como encurtamentos e deformidades.
A hidroterapia nesta fase, além de lúdica, pode trazer
grandes benefícios à criança, como aumento de ADM, controle muscular e equilíbrio.



Referências Bibliográficas:

Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação. Paralisia Braquial Obstétrica. Disponível em: http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_10_paralisia_braquial_obst.htm. Acesso em 27 de julho de 2011.

PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT of obstetric brachial plexus injury - Committee of Physical Therapy protocols, Office of Physical Therapy Affairs, Ministry of Health,
Kuwait.




Dra. Alice Lima de Araújo
Fisioterapeuta Neurofuncional
Contatos: (62) 8527.0870
Clínica Florescer: (62) 3204.4224
E-mail: alice.la.fisio@gmail.com





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