Desde que o homem adotou a postura ereta bípede, iniciou o desafio de manter o equilíbrio do corpo sobre uma pequena área de suporte. Para que esta postura ereta seja mantida, há ativação de um complexo sistema do controle do equilíbrio contra a força da gravidade sobre uma pequena área de suporte ainda delimitada pelos pés. E ainda assim, mesmo quando posicionado estático, ocorrem oscilações. E esta habilidade de controlar a postura ereta, apenas é percebida como uma tarefa difícil, quando a mesma é deteriorada, como ocorre em diversas patologias ou mesmo pela idade (Duarte, 2000).
A orientação do corpo humano com respeito à gravidade é uma habilidade ativa que envolve tempo de aprendizagem e coordenação de dezenas de músculos, do sistema vestibular e do senso de equilíbrio (MOCHIZUKI & AMADIO, 2006).
Os desajustes causados pela falta de controle postural acarretam estresse mecânico repercutindo em alterações clínicas com conseqüências no tecido conjuntivo, nos músculos e nas articulações.
Em algumas patologias, há a presença da espasticidade, que é uma anormalidade de movimento e de postura, sendo de origem cerebral e manifestada nos músculos. É considerada um importante fator de risco para alterações motoras e do equilíbrio, podendo comprometer o controle postural (MAGNANI, 2005).
No indivíduo portador de Acidente Vascular Encefálico, a espasticidade é observada na fase crônica, e após a sua instalação e o consequente desenvolvimento de contraturas e de padrões sinérgicos de movimento, a propriocepção e o equilíbrio são afetados e causam a deterioração do controle motor e postural (CARR,1988).
A importante e complexa tarefa de manutenção da postura ereta se refere ao alinhamento e controle de vários segmentos corporais, que requer uma interação completa entre o sistema neural, musculoesquelético e sensorial, incluindo as relações biomecânicas entre os segmentos corporais, sendo assim, na harmonia dos sistemas, as oscilações do corpo conseguem manter os segmentos corporais de forma constante (FERREIRA, 2005; BARELA, 2000).
Durante a manutenção da postura corporal, as forças atuantes não se mantém constantes, sendo assim, mesmo em uma posição estática, o corpo nunca está totalmente imóvel, havendo oscilações do centro de massa de um lado para outro e para frente e para trás. Isso é decorrente da dificuldade em manter os muitos segmentos corporais alinhados entre si sobre uma base de suporte restrita, utilizando o sistema de controle postural, onde o sistema muscular esquelético produz forças que variam ao longo do tempo (DE LUCA et al apud BARELA, 2000).
O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço com o propósito de estabilidade e orientação. A orientação postural é definida como a habilidade de manter uma boa relação entre os segmentos do corpo, e entre o corpo e o meio ambiente, para assim realizar uma tarefa. A estabilidade postural é a habilidade de manter o corpo em equilíbrio, e sua manutenção é um processo dinâmico entre forças estabilizadoras e desestabilizadoras, internas e externas que agem no corpo durante as ações motoras (FERREIRA, 2005; BARELA, 2000).
O sistema de controle postural necessita de informações sobre as posições relativas dos segmentos do corpo e da magnitude das forças atuando sobre o corpo, para assim se cumprir a regulação do equilíbrio. Para isso, três classes de sensores podem ser utilizadas pelo corpo: somatossensorial, visual e vestibular (MOCHIZUKI & AMADIO, 2006).
Estes receptores atuam em sua complexidade integralmente e de maneira diferenciada para cada perturbação sobre o corpo humano (Rothwell apud Duarte, 2000). O sistema visual fornece informações sobre a posição e movimento de um objeto no espaço, além da posição e movimento dos membros relativo ao ambiente e ao resto do corpo (propriocepção visual) por meio dos olhos. O sistema somatossensorial é efetivo para percepções rápidas, fornecendo informações sobre a posição do corpo no espaço relativo à superfície de suporte, informações da posição e velocidade relativa entre os segmentos do corpo além de informações sobre as pressões agindo na interface segmento/base de suporte. O Sistema vestibular fornece informações sobre a posição e movimento da cabeça em respeito à força da gravidade e forças inerciais, captando informações de diferentes aspectos da orientação e movimentação da cabeça (DUARTE, 2000).
Para Magnani (2005), a integridade do sistema de controle postural, é tipicamente avaliada com testes de posturologia estática e/ou dinâmica, por meio do movimento do centro de pressão derivado da força de reação do solo. De forma mais específica, a Escala de Avaliação para paciente após AVE (EAPA), elaborada por Benaim et al, avalia três posturas fundamentais: deitado, sentado e em pé (YONEYAMA et al, 2008).
Indivíduos com seqüelas de AVE apresentam diminuição do controle postural devido a alterações anormais de contrações musculares decorrentes do acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), onde os reflexos fásicos e tônicos exagerados são usualmente hiperativos. Comumente, essa lesão cerebral resulta em espasticidade da musculatura de membros e do tronco (FELICE; ISHIZUKA & AMARILHA, 2010)
A espasticidade é definida como uma disfunção motora caracterizada por desarmonia dos movimentos musculares, resultantes do aumento dependente da velocidade, nos reflexos de alongamento tônico (tônus muscular) com espasmos exagerados no tendão e hipertonicidade dos músculos antigravitacionais. Associa-se dentro da síndrome do neurônio motor superior, com a presença de fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-muscular patológicos, como sinal de Babinski (MAGNANI, 2005).
A espasticidade pode ser avaliada através de escalas como a de Ashworth, onde através de escores de 1 a 5 é graduado o grau do tônus muscular, sendo grau 1 sem aumento de tônus e grau 5 determinando a rigidez em flexão ou extensão. Já a escala de espasmos musculares, gradua a freqüência dos espasmos, onde o grau 0 determina nenhum espasmo, e grau 4 com dez ou mais espasmos espontâneos por hora. Outras escalas de avaliação são utilizadas como a Barthel, a de avaliação do movimento (EAM), a de medição da locomoção independente funcional (EMLIF) (TEIVE; ZONITA & KUMAGAI, 1998).
Em um levantamento bibliográfico, Duarte (2005) observou que a ativação retardada de músculos espásticos, consiste com a idéia de que os pacientes com hipertonia espástica apresentam a incapacidade de recrutar e regular a freqüência de disparos dos motoneurônios. Este retardo significativo no início das respostas posturais podem contribuir para a instabilidade de paciente com hemiparesia e espasticidade.
A fisioterapia visa como tratamento a inibição da atividade reflexa patológica para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, devendo ser iniciado o mais breve possível. Por inibição da atividade reflexa patológica se entende evitar e combater os padrões de movimento e posturas relacionadas aos mecanismos reflexos liberados, adotando posições e guias adequadas e empregando os métodos inibidores. Desta forma, a fisioterapia pode prover condições que facilitem o controle de tônus prestando ajuda nos movimentos e na aquisição de posturas, oferecendo estímulos que favoreçam os padrões normais (TEIVE; ZONITA & KUMAGAI, 1998).
Para Teive; Zonita & Kumagai (1998), dentre os diferentes métodos fisioterápicos existentes para o tratamento da espasticidade, sobressai o método neuroevolutivo Bobath, que tem como metas, em resumo, preparar o indivíduo para uma função, manter as já existentes ou aprimorar sua qualidade, através da adequação da espasticidade e promoção do controle postural.
O individuo que sofreu um AVE, que apresenta o quadro de espasticidade, soma ao défict neurológico residual a diminuição de equilíbrio e consequente alteração do controle postural. Considerando que o processamento motor, alterado pela espasticidade, incluindo os componentes músculo-esqueléticos e neuromuscular, é essencial para a geração e coordenação de forças que controlam a posição do corpo no espaço.
Referência Bibliográfica
BARELA, J.A. Estratégias de controle em movimentos complexos: ciclo percepção-ação no controle postural. Revista Paulista de Educação Física, São Paulo, V.3, p.79-88. 2000.
CARR, J.H.; SHEPHERED, R.B. Marcha: Programa de reaprendizagem motora para o hemiplégico adulto. São Paulo: Manole, 1988.
DUARTE, M. Análise estabiliográfica da postura ereta humana quase-estática. 87f. Tese do curso de Docência na área de Biomecânica. São Paulo, 2000.
FELICE, T.D..; ISHZUKA R.O.R.; AMARILHA, J.D.; Eletroeestimulação e crioterapia para espasticidade em pacientes acometidos po AVC. Revista Neurociência. V.19, n.2, p.77-84. 2010.
FERREIRA, E.A.G. Postura e controle de avaliação postural. 114 f. Tese de Doutorado em Ciência – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo. 2001.
MAGNANI, R.M.. Estudo do controle postural de crianças portadoras de paralisia cerebral espástica sob a influencia do estímulo visual por meio de parâmetros estabiliométricos. 80f. Dissertação de Mestrado – Universidade do Vale do Paraíba. São José dos Campos, 2005.
MOCHIZUKI, L.; AMADIO, A.C. As informações sensoriais para o controle postural. Fisioterapia em movimento. Curitiba
TEIVE, H.A.G.;ZONTA, M.; KUMAGAI,Y. Tratamento da espasticidade – uma atualiação. Arquivo Neuropsiquiatrico, v.56, n.4, p. 852-858. 1998.
YONEYAMA, S.M.; ROIZ, R.M.; OLIVEIRA T.M.; OBERG,T.D.; LIMA, N.M.F.V. Validação da versão brasileira da Avaliação para Pacientes após Acidente Vascular Encefálico. Acta Fisiatra; v.15, p.96-100. 2008.
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